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江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案

作者: 佚名 2021-09-15 08:20:43 医疗健康 0次

江府办〔2021〕14号

JMFG2021005

各市(区)人民政府,市政府各部门、有关事业单位,中直、省直驻江门有关单位:

现将《江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案》印发给你们,请贯彻执行。执行过程中遇到问题,请径向市医保局反映。

江门市人民政府办公室

2021年6月28日

江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神,进一步完善我市医疗保障制度体系,做好职工和城乡居民分类保障,结合我市实际,制定本实施方案。

一、总体要求

按照“职工和城乡居民分类保障,待遇与缴费挂钩,基金分别建账、分账核算”以及“尽力而为、量力而行,实事求是确定保障范围和标准”等改革目标、原则制定本实施方案。

二、主要任务

(一)制度框架。

1.基本医疗保险制度。江门市基本医疗保险制度由职工基本医疗保险(含生育保险,以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)构成。

(1)职工医保。职工医保包括住院、普通门诊、门诊特定病种、大病保险等待遇,并设置个人账户。参加职工医保的人群范围包括:一是本市行政区域内所有企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户(含中央、省和其他外地驻本市单位,以下简称用人单位)及其所属全部员工(含有雇工的个体工商户业主,以下简称职工),以及其达到法定退休年龄或退休的人员(以下简称职工退休人员);二是在本市领取失业保险金期间的失业人员(以下简称失业人员);三是本市户籍的灵活就业人员、在我市灵活就业且已办理港澳台居民居住证的港澳台居民以及未在用人单位以职工身份参加基本医疗保险的本市户籍的非全日制从业人员(以下简称灵活就业人员);四是在本市注册登记的无雇工的个体工商户(以下简称无雇工的个体工商户)。

(2)居民医保。居民医保包括住院、普通门诊、门诊特定病种、大病保险等待遇。参加居民医保的人群范围包括:一是本市户籍的未就业城乡居民;二是非本市户籍的本市各类全日制普通高等院校(含高职、民办高校、独立学院)本专科学生和研究生(含港、澳、台、华侨学生)、中职技校(含民办中职技校)和中、小学接受全日制教育的学生,以及幼儿园、托儿所儿童;三是在本市参加社会保险的异地务工人员的学龄前子女(含新生儿);四是持我市居民居住证(含港澳台居民居住证)的人员。

2.大病保险制度。江门市大病保险通过引入市场机制,在基本医疗保险的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。大病保险按照市级统筹的原则,实行筹资标准、待遇水平、招标方式、保险赔付、资金管理“五统一”。大病保险保障对象为我市职工医保和居民医保参保人员,分别建立职工大病保险和居民大病保险,由市政府统一委托市医保经办机构为全市参保人员集体向承办大病保险商业保险机构投保,大病保险结算与基本医疗保险结算同步,并采用“一单式”结算。大病保险资金主要用于支付大病保险规定的费用,其中,居民大病保险资金按年度决算报表中的城乡居民基本医疗保险基金收支表城乡医保基金个人缴费和财政补助的收入之和,乘以大病保险保费筹资比例计算;职工大病保险资金按年度决算报表中的城镇职工基本医疗保险基金收支表职工医保基金个人缴费和单位缴费的收入之和,乘以大病保险保费筹资比例计算。有关政策规定对我市大病保险承保服务合同有调整的江夏医疗保险,按承保服务合同的约定,由服务合同签订方以签订补充协议的方式明确双方的权利和义务。

(二)参保缴费。

1.职工医保缴费政策。

(1)职工医保缴费主体和方式。职工参加职工医保由用人单位和职工个人共同缴费;失业人员领取失业保险金期间在失业保险关系所在地参加职工医保的,其参保费用从失业保险基金中支付;灵活就业人员和无雇工的个体工商户参加职工医保的,其参保费用由个人全额缴纳;职工退休人员参加职工医保的,可选择在本市职工基本养老保险金中逐月代扣代缴或一次性补足差额缴费年限参保费用。

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