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今年以来武汉市持续开展打击欺诈骗保专项治理行动查处了一批欺诈骗取医保基金案件

作者: 佚名 2021-08-22 08:48:25 医疗健康 0次

今年以来

武汉市持续发展

打击欺诈和保险的特别治理行动

查处一批骗取医保基金案件

形成持续打击欺诈和保险的高压态势

欺诈保险和保险的违法违规行为

起到了震慑作用

8个典型案例

一、武汉市江夏区华山医院诱导患者住院、购销存混乱、医保项目调剂结算案例

2019年2月,江夏区医保厅根据国家医保局“回头看”打击弄虚作假的线索,对江夏华山医院涉嫌医保违规行为进行调查核实,发现医院自2017年起诱导参保 江夏区医保经办机构根据医保服务协议,就住院、降价入院、挂床住院、购销混淆等问题向医院作出拒赔、扣款存量、过量用药、医保项目结算。 2017年7月因医保费为4225124.12元江夏医疗保障局,医保服务协议的处理已终止。目前,江夏区医保局已将该院违规情况通报区卫生部门进一步处理,并将涉嫌社会保险诈骗犯罪的线索移送区公安机关调查。

二、武汉市新洲区红十字医院、不合理住院、不合理诊疗、换汇收费、药品购销存货不一致等违规行为。

2019年5月,据群众反映,市医保部门对新洲区红十字医院进行专项检查,发现该医院存在住院不合理、检查不合理、诊疗不合理、用药不合理和碎石治疗 不规范、牙科诊所的交换费用以及不一致的药物购买、销售和储存。经相关核实,新洲区医保经办机构按照医保服务协议,向医院追回违法费用,并按2倍扣除医院医保费用,共计1944618.18元。目前,新洲区医保局已将该院违规情况通报区卫生部门进一步处理,涉嫌社会保险诈骗犯罪的线索已移送区公安机关调查。

三、武汉市江岸区华侨第一社区卫生服务中心降低收治标准

2019年5月,市医保部门对江岸区花桥第一社区卫生服务中心进行突击检查,发现该院存在未住院、降低收治标准等违规行为患者。江岸区医保局约谈了服务中心负责人,责令限期整改,并将中心违规情况报区卫生部门进一步处理。根据医保服务协议,江安医保经办机构拒绝支付中心违规收费2865.46元。

四、武汉安信药业有限公司不配合医保机构开展监督检查案件

2019年4月,洪山区医保局检查武汉安信药业有限公司时,发现该药店涉嫌违规销售非医保产品。在后续调查中,该公司负责人赵某拒绝配合签署审计笔录,并当场伤害了医疗保险经办机构的工作人员佘。洪山区公安局对赵某处行政拘留10天,并处罚金300元。红山医疗保险经办机构根据医疗保险服务协议终止公司医疗保险服务协议。

五、武汉阿尔康大药房有限公司丁子桥分公司、瑞安街道分公司销售非医保产品及交叉用药案例

2019年4月,根据省医保局的转移线索,市医保部门对武汉阿尔康药业有限公司进行专项审计核查,发现该公司在丁桥、瑞安街道实行职工医疗保险。个人账户销售非保健品批号、非医保食品、医保药品结算等违规换取。武昌区医保经办机构按照医保服务协议,为公司两家分公司进行医保违规费用的追偿,2次扣除医保费用共计7931.4元,并医疗保险服务协议终止处理。

六、湖北同济堂药房有限公司朱家山药房武汉好药师康宁药房有限公司调换收费项目案例

李未柠;王晶;互联网医疗中国会互联网+医疗:重构医疗生态_装修保障平台保障网_江夏医疗保障局

2019年5月江夏医疗保障局,武汉经济开发区医保经办机构现场检查发现,湖北同济堂药业有限公司朱家山药房、武汉好药市康宁药业有限公司销售云南良方消解胶囊等新购药品,无目录对应的,违反目录中药品申报及医保结算的,予以换货。根据医保服务协议,武汉经济开发区医保经办机构收回相关医保违规费用,暂停医保结算资格三个月。

七、门诊重症监护医师赵某假装开重症药案

2019年5月,市医保部门根据举报线索调查发现,武汉某医院门诊重症监护医师赵某私留患者医保肿瘤重症监护券,私自开具危重药品处方及其他违法行为。根据医保服务协议,辖区医保经办机构追回医院医保违规费5122.44元,按违规费5倍扣除25612.2元,终止赵某医保服务资质。目前,区医保局已将医院违规情况通报区卫生部门作进一步处理,赵某涉嫌社会保险诈骗犯罪的相关线索已移送区公安机关立案侦查。

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