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武汉市医保局通报我市第一批打击欺诈骗保典型案例(图)

作者: 佚名 2021-08-21 14:23:39 医疗健康 0次

诱导患者住院、购销存混乱、医保项目互换……8月8日,武汉市医保局通报了全市首批打击骗保典型案例。据悉,有关部门已依法依规对涉案机构和人员进行了处理。

“医保基金是人民看病救命的钱,打击骗保是当前医保工作的重中之重,绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。 ”武汉市医保局相关负责人介绍,根据国家医保局、省、市政府的统一部署,从4月起,新成立的医保局将组织为期9个月的专项处理本市骗取医保基金的行为。截至目前,共对2628家定点医疗机构、3660家定点药店进行现场检查,现场检查基本实现全覆盖。桥口、汉阳、武昌、青山、东西湖、黄陂区、东湖开发区实现辖区内定点医疗机构现场检查全覆盖。在现场检查的基础上,组织对2018年9月至2019年3月全市所有中下级医疗机构30万份医保病历进行了全面审查。同时,通过智能审计系统对医疗机构上传的病历进行筛选,委托第三方机构进行日常审计。对发现的问题,依法依规及时处理。上半年,暂停医保结算61件,终止医保协议11件,收回医保资金6277万元。

“下一步,武汉市将深入开展打假保险专项治理行动”,坚持强监管、重处罚、从严威慑,切实提高打假保险专项治理成效,坚决维护被保险人的切身利益。武汉市医保局相关负责人表示,一是完善工作机制。充分发挥联席会议作用,完善部门联动、城市联动机制和“一案多查”机制,加强综合监管协调监督,形成合力。二是加大检查力度。组织各区开展交叉检查。采用政府购买服务,积极引进第三方力量,组建专家队伍,加强监督执法。对定点医疗机构的抽查比例不低于10%,重点检查住院、平均单次费用、检查费用高于平均水平的医疗机构。三是加大案件查处力度。完善举报线索的登记、转移、核查和处理程序,细化举报奖励标准和审批发放程序。抓好重大案件查处工作,发现问题查处率达到100%。建立与社会征信系统联动的医疗保障“黑名单”制度。

武汉市首批打击骗保典型案例

1、武汉江夏华山医院诱导患者住院、采购、销售、库存混乱,医保项目结算交流。

2019年2月,江夏区医保厅根据国家医保局“回头看”打击骗保工作的线索,对江夏华山医院涉嫌违反医保行为进行调查核实,发现医院自2017年起诱导参保 江夏区医保经办机构根据医保服务协议,就住院、降价入院、挂床住院、购买混淆、销售与库存、药品过量使用、医保项目结算等。 2017年7月因医保费为4225124.12元,医保服务协议的处理已终止。目前,江夏区医保局已将该院违规情况通报区卫生部门进一步处理,并将涉嫌社会保险诈骗犯罪的线索移送区公安机关调查。

2、武汉市忻州区红十字医院,不合理住院、不合理诊疗、交叉收费、药品购销库存不一致案件。

2019年5月,据群众反映,市医保部门对新洲区红十字医院进行专项检查,发现该医院存在住院不合理、检查不合理、诊疗不合理、用药不合理和碎石治疗 不规范、牙科诊所的交换费用以及不一致的药物购买、销售和储存。根据相关核查结果,新洲区医保经办机构按照医保服务协议,向医院追回违法费用,并按2倍扣除医院医保费用,共计1944618.18元。目前,新洲区医保局已将该院违规情况通报区卫生部门进一步处理,涉嫌社会保险诈骗犯罪的线索已移送区公安机关调查。

3、武汉市江岸区华侨第一社区卫生服务中心降低收治患者入院标准。

2019年5月,市医保部门对江岸区花桥第一社区卫生服务中心进行突击检查,发现该院存在未住院、降低收治标准等违规行为患者。江岸区医保局约谈了服务中心负责人,责令限期整改,并将中心违规情况报区卫生部门进一步处理。根据医保服务协议,江安市医保经办机构拒不支付中心违法费用2865.46元。

4、武汉安信药业有限公司不配合医保机构开展监督检查案件。

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